徐州市市区职工医保门诊、门慢、门特待遇

发布时间:2017-10-23 点击:
    一、 门诊统筹(含普通门诊、门诊慢性病,下同)待遇
    (一)门诊统筹基金支付范围:主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用,以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。
    (二)门诊统筹起付标准: 1500元/年。低保、特困、重度残疾人员按50%执行;69周岁(含)以下退休人员门诊慢性病按65%执行;70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病按50%执行。
    (三)实行选择定点单位管理:及1+1+1。参保人员应选择1家一级医院、1家二级或三级定点医院就医、1家定点零售药店购药。享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。
    除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外,在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户资金,且不计入门诊统筹起付标准,统筹基金不予支付。
    定点单位一经选定,在一个统筹年度内原则上不予变更。
    (四)门诊慢性病用药范围:在原仅限慢性病用药的基础上增加医保甲类药品。
    (五)门诊补助比例:在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构(含爱心医院)就医,超过起付标准所发生的费用,门诊统筹基金按75%的比例予以补助;在其他基层医疗机构和A类定点零售药店,按70%补助;在二级医院,按60%补助;在三级医院,按50%补助。69周岁(含)以下、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。  
      (六)门诊统筹基金最高补助限额:一个统筹年度内,普通门诊统筹最高为1200元。在此基础上,三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。
       同时患两种及以上慢性病的患者,在以上一种统筹基金最高补助限额的基础上,加另一种最高补助限额60%进行再补助。
    慢性病分类:
    一类门诊慢性病:1.慢性活动性肝炎;2.肝硬化失代偿;3.慢性肾功能不全(非透析治疗);4.肾病综合征;5.再生障碍性贫血;6.系统性红斑狼疮;7.肝豆状核变性;
    二类门诊慢性病:8.结核病(活动期);9.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);10.慢性心功能不全;11.病态窦房结综合征;12.冠心病(心肌梗塞);13.高血压病(III期);14.慢性肺源性心脏病;15.多发性大动脉炎;16.慢性支气管炎伴肺气肿;17.支气管哮喘;18.支气管扩张症;19.消化性溃疡;20.溃疡性结肠炎;21.慢性肾小球肾炎;22.类风湿关节炎;23.皮肌炎和/或多发性肌炎;24.系统性硬皮病;25.帕金森病;26.重症肌无力;27.抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;
    三类门诊慢性病:糖尿病;冠心病(心绞痛);高血压病(II期); 28.甲状腺功能亢进症;29.白塞病;30.骨关节炎;31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;32.癫痫;33.前列腺增生;34.强直性脊柱炎。
    二、 门诊特定项目(简称“门特”)待遇
    (一) 疾病范围:尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排异治疗;恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗;恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗;重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双向情感障碍症);血友病。
    (二) 补助待遇:享受门诊特定项目待遇的参保人员,发生的门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用,按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、血友病10000元,恶性肿瘤非放疗化疗介入治疗4000元,重症精神病4000元。同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的基础上,再增加3000元。同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准3949.3元。
    (三) 门特选择一家医疗机构就医。医保定点的专科医院专科门诊和中医院就医以及急诊和急救、住院不受选择的限制。
    本院医保办 咨询、投诉电话: 83638132
     
    祝您早日康复!
                                                        徐州医科大学附属第三医院

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