1、《江苏省医疗保障条例》
2、《市政府关于印发徐州市城镇职工医疗保险办法的通知》（徐政规〔2023〕8号）；
3、《市政府关于印发<徐州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则>的通知》（徐政规〔2022〕8号）；
4、《关于调整全市城镇职工医疗保险待遇标准的通知》（徐医保发〔2022〕76号）；
5、《转发<关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知><关于规范职工基本医疗保险转移接续期间参保人员有关待遇享受政策的通知><关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（徐医保发[2021〕105号）；
相关文件见“徐州市医疗保障局”官网。
二、参加范围和对象
（一）本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。全市分设市区（含贾汪区）、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、铜山区等7个参保经办地区（简称参保地）。
（二）以下人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保：
1、具有我市户籍或持我市公安部门发放的《江苏省居住证》、无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作的人员（以下简称灵活就业人员）。
2、破产企业领取安置补偿费的人员、与用人单位解除劳动（人事）关系的人员、在再就业服务中心内退人员和协保人员。
（三）跨地区、流动性大的省部属企事业单位及其职工，由其主管部门与市医疗保障局协商，以相对集中的方式参加职工医保。
三、基金筹集
职工医保由基本医疗保险、职工大病保险两个层次组成。
（一）基本医疗保险费：基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方按规定及时足额缴纳，参保人员应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位从其工资收人中代扣代缴。
叁保单位按职工缴费基数总额的9%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
以个人身份参保的人员，缴费费率在单位和个人费率之和（11%）的基础上，降低1个百分点。缴费基数的上限和下限按照江苏省发布的标准确定。
（二）职工大病保险基金筹集标准为每人每年140元，参保单位和个人各缴纳70元。退休人员和以个人身份参保人员由个人全额缴纳。
（三）职工大病保险费新参保人员参保当月，按全年标准一次缴清当年费用，以后年度应当于每年1月底前一次性缴清全年费用。个人缴费从个人账户中划缴；个人账户资金余额不足时，从下期账户划人额中抵扣。
四、医疗待遇享受条件
（一）医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。
（二）职工自用人单位为其办理参保登记并且足额缴纳职工基本医疗保险费的次日起，享受职工基本医疗保险待遇。
参保单位中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月起视为欠费开始之日（以下简称“欠费日”），停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用；次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，因参保单位原因造成欠费的，欠费期间发生的医疗费用，由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。
参保人员因流动就业等原因需要转移接续参保关系的，在3个月内办理相关手续的，不设待遇享受等待期：足额补缴中断期间费用的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销；未足额补缴的，从缴费到账的次日开始享受医保待遇。
（三）灵活就业人员首次参加职工医保的，从参保缴费到账之日起计算，设定2个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后享受职工基本医疗保险待遇。待遇受等待期内个人账户可以正常使用。
（四）以个人身份参保人员，中断缴纳基本医疗保险费期间发生的医疗费用由参保人员负责。从中断之月起，6个月内办理续保的，按第（二）款补缴和享受中断期间的医保待遇；中断缴费6个月以上的和中断缴费6个月以内不足额补缴的，自重新缴费到账之日起执行2个月的待遇享受等待期。
（五）医疗保险缴费年限
1、参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
2、各参保地医疗保险制度启动前，参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限，作为医疗保险视同缴费年限；医疗保险实际缴费年限仅指医疗保险制度启动后参加职工医保实际缴费的年限。
3、参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：
（1）用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄；
（2）医疗保险累计缴费年限，男满25年、女满20年；符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。次性补缴的，不补划个人账户资金。
4、法定劳动年龄段已参加徐州市居民医保的参保人员可以转换参加职工医保，参加居民医保的参保年限，按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保的办法，执算职工医保参保年限（学生儿童和大学生参加居民医保的年限除外）。经过折算的年限作为职工医保实际缴费年限
五、个人账户规定
（一）个人账户划入比例：
个人账户计入标准为：
1、在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计人统筹基金。
2、退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。
3、享受退休人员医疗保险待遇，但是没有养老金的参保人员，每月划入个人账户金额为基本养老金平均水平的2.5%。
（二）支付范围：
1、《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）等上级文件规定的支付范围。
2、副主任医师、主任医师（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）门诊诊察费超出普通门诊诊察费的部分，副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）超出普通门诊中医辩证论治费的部分；本人家庭医生签约服务费的个人自付部分。
3、个人账户可以购买符合条件的商业健康保险，可以在配偶、父母、子女间家庭共济使用。
参保人员就医购药刷卡时，发生的个人自付和自费费用优先使用个人账户资金支付。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三）其他事项：
1、个人账户中的本金和利息仅供参保人员个人和家庭共济使用，可以结转使用和依法继承，不得挪作他用。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余资金转移到新参保地职工医保经办机构。
2、参保人员死亡、调至未建立基本医疗保险制度的地区、退出职工医保1年后未再继续参加职工医保的，经参保人员或其继承人申请，可一次性现金提取个人账户结余资金。
六、基本医疗待遇
（一）门诊待遇：
1、参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。
2、一个统筹年度内门诊统筹起付标准为700元，享受退休人员医保待遇的人员按以上标准的50%执行。
3、参保人员在一级医疗机构（含一级以下医疗机构）和A级定点零售药店就医、购药，按75%补助；在二级医疗机构（含县级医院，下同），按65%补助；在三级医疗机构，按60%补助。享受退休人员医保待遇的人员，在上述比例基础上提高10个百分点。
4、一个统筹年度内，政策范围内医疗费用的最高支付限额为7000元。政策范围内年度费用限额实行分类管理：
（1）定点零售药店年度政策范围内费用限额。
A级定点零售药店普通门诊统筹年度政策范围内费用限额3000元，门诊特殊病年度政策范围内费用限额10000元：B级普通门诊统筹年度政策范围内费用限额1000元；纳入医保定点管理、连续服务满3年的C级药店参照B级药店管理，其他C级定点零售药店基金支付范围为个人账户、普通门诊统筹起付标准累计。每年1月集中调整。
（2）定点医疗机构年度政策范围内费用限额。
①社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、企事业单位内部的门诊部、卫生所、医务室、养老机构内设的医疗机构普通门诊统筹年度政策范围内费用限额3000元、门诊特殊病年度政策范围内费用限额10000元。
②纳入医保定点管理、连续服务满3年的中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科门诊部，普通门诊统筹年度政策范围内费用限额1000元，参照一级医疗机构管理。每年1月集中调整。
（3）纳人限额管理的定点医药机构共用年度限额。
(4) 其他两定机构继续执行现政策标准。
（二）住院待遇：
1、参保人员在符合规定的定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内的住院费用，纳入住院统筹基金支付范围。
2、市内住院治疗的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构200元。
3、一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。
4、享受退休人员医保待遇的人员住院起付标准、多次住院递减标准、最低起付标准均按以上标准的50%执行。
5、在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见下表。
职工医保市内住院医疗费用统筹基金支付比例
| 一级医疗机构 | 二级医疗机构 | 三级医疗机构 |
| 98% | 93% | 86% |
| 备注：享受退休人员医保待遇的人员的个人自付比例按规定的50%执行。县级医院升格为三级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心转设为二级医院，收费标准未相应升级的，医保仍按照原级别支付；收费标准升级后，医保按升级后的级别支付。 | ||
6、急危重伤病参保人员门（急）诊与住院医疗保障待遇衔接工作按照省有关规定执行。
7、同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为40万元。
（三）家庭病床待遇：
1、收治范围：恶性肿瘤晚期患者（非放化疗者）；脑血管意外康复期患者；肝硬化伴腹水无其他严重合并症患者；瘫痪在床患者；需要卧床和牵引固定的骨折患者；慢性阻塞性肺气肿，慢性心功能衰竭二级以上稳定期患者；慢性全身衰竭患者；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病患者；老年性痴呆者；70岁以上（不含70岁）高龄老人患慢性疾病需连续治疗者。
属收治范围的，到经市卫健委、医疗保障部门批准可开展家庭病床服务的定点医疗机构可申请建立家庭病床。同时为门特的，暂不建立家庭病床。
2、待遇：参保病人每次人住家庭病床，先支付起付100元（不与住院等起付标准累计计算）。起付标准以上、属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，其报销比例：在职职工84%，退休人员92%。
3、周期：家庭病床一个治疗周期原则上不超过2个月，确需超过2个月的，由定点医疗机构报市医保中心审核同意，但最长不得超过3个月，同一参保病人在一个统筹年度内，入住家庭病床原则上不能超过2次。
七、职工大病保险待遇
（一）一个统筹年度内，在基本医疗保险提供医疗保障的基础上，参保人员因住院和门诊慢特病发生的政策范围内医疗费用，以上年度全市居民年人均可支配收人的50%左右（与居民大病保险保持统一）设置起付标准，对超过起付标准的部分，由大病保险基金按医疗费用高低分段确定支付比例。
参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，低于10万元（含10万元）的部分，大病保险按70%支付；10万元以上的部分，按80%支付。享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员（持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人，下同）、享受退休人员医保待遇的人员基金支付比例在其他参保人员的基础上提高5个百分点。
职工大病保险基金不设最高支付限额。
（二）下列医疗费用不纳人职工大病保险支付范围：
1、超过医保“三个目录”支付标准以上的医疗费用；
2、因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残（精神病人在不能辨认或控制自己行为时除外）等造成自身伤害发生的医疗费用，按照政策规定报销后的医疗费用；
3、参保人员非正常转诊转院，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用；
4、个人先行支付比例为30%（含30%）以上的乙类药品、诊疗项目，其个人先行支付的医疗费用。
八、异地就医待遇
（一）驻外人员待遇同市内就医。
（二）异地转诊人员市外住院起付标准为每次1500元、基金支付比例在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上，下降5个百分点；门诊待遇同市内。
（三）非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在异地定点医疗机构产生的住院医疗费用，起付标准为每次1500元；报销比例在市内相应级别医疗机构的基础上，下降20个百分点。经审核，符合急诊抢救标准的医疗费用，按照市内就医享受待遇。
九、有突出贡献人员医疗保险补助
一类人员：科学院院士、工程院院士；国家级有突出贡献的专家。每人每年3000元；
二类人员：享受国务院特殊津贴的人员；省级有突出贡献的专家，省劳模、享受省劳模待遇者；全国劳动模范（先进工作者）。每人每年2000元；
三类人员：市委、市政府命名表彰的有突出贡献的优秀专家和拔尖人才（享受待遇期间），市劳、享受市劳模待遇者。每人每年1000元。
补贴费用由用人单位筹集缴纳，划入其个人帐户。
十、有关人员的医疗待遇
1、一级至六级残疾退役军人按照属地原则参加职工医疗保险，享受职工医保待遇。职工医疗保险报销后剩余的政策范围内医疗费用，由优抚对象医疗补助资金给予再补助，具体办法另行制定。
2、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受
医疗补助政策，具体办法另行制定。
十一、其他规定
（一）政策范围内的特殊医用材料支付标准为：费用区间为单价≤200元的，个人先行自付比例为0；费限间为200<单价≤10000元的，个人先行自付比例为25%；费用区间为10000三单价≤50000元的，个人先为启付比例为30%；单价超过50000元的，50000元以下部分个人先行自付比例为30%，50000元以上的都分个关先行自付比例为100%。
（二）医保支付类别为乙类的床位费（监护、层流病房床位费除外）按每天不超过40元标准纳入医保基金支付范围，个人先行支付比例为10%。实际床位费低于40元的按实际计算。超过40元的部分个人自费。
（三）取消乙类中药饮片（限复方使用除外）10%的个人先行支付比例。
（四）因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等造成自身伤害发生的医疗费用，按照政策规定应报销额的30%予以支付。精神病人在不能辨认或控制自己行为时的自杀、自残，按照正常标准予以支付。
（五）服刑人员和服刑期满释放人员的医疗保险按以下规定执行：
1、服刑人员（不含社区服刑人员。社区服刑人员系指被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员，不含保外就医人员）在服刑期间，不得参加职工医保。原参保人员在服刑期间应当停止参保缴费并停止享受职工医保待遇。
2、服刑人员刑满释放后未达法定退休年龄的以及社区服刑人员在社区服刑期间，可根据自身就业状况选择参加职工医保，并按规定享受职工医保待遇。
3、服刑人员刑满释放后达到法定退休年龄的，符合规定条件的，可享受退休人员医疗保险待遇。
4、退休后服刑的刑满释放人员，服刑前已享受退休人员医保待遇的，可恢复享受退休人员医疗保险待遇；服刑前尚未享受退休人员医保待遇的，符合第四条第（五）款规定的条件后，享受退休人员医疗保险待遇。其中对取消退体待遇由原单位酌情发放生活费的人员，每月划入个人账户资金额为基本养老金平均水平的2.5%，有关手续由退体时所在单位或生活费发放单位办理。
5、参保人员因服刑中断的职工医保费不得补缴。
（注：以上内容按照我市有关文件内容整理，具体以我市城镇职工基本医疗保险正式文件规定为准。）
