徐州医科大学附属第三医院

一、参保范围
(一)应参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)以外的、具有我市户籍的所有城乡居民。中小学生和幼儿园、托儿所学生在就读地参保不受户籍限制。
(二)居住在我市的《江苏省居住证》持有人
(三)我市各类全日制高等院校(含民办高校独立学院、成人高校)、科研院所中接受高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生;全日制职业高中、中专、技校在籍学生(以下统称“大学生”)。
已享受异地退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入我市的人员，不属于本办法规定的参保范围，
二、参保登记和缴费
(一)参保范围内的人员均应当按照属地原则参加居民医保。
全市分设市区、丰县、沛县、睢宁县、邳州市新沂市、铜山区、贾汪区等8个参保经办地区(以下简称“参保地”)。
(二)普通居民持户口本和身份证到户籍所在地社区劳动保障服务机构(居委会)、村民委员会或参保地经办机构委托的机构办理参保缴费手续。《江苏省居住证》持有人到居住地社区劳动保障服务机构、村民委员会办理参保缴费手续。非本参保地户籍的中小学生和幼儿园、托儿所学生，持户口本和在校生证明到就读学校所在地的社区劳动保障服务机构、村民委员会办理参保缴费手续。
(三)缴费人通过江苏税务、江苏医保云APP提供的各种医疗保险费缴费渠道按时足额缴纳基本医疗保险费。(四)城乡居民参保费用按年度一次性缴纳，2024年度集中缴费期为2023年10月25日至2024年1月31日。
(五)城乡居民待遇享受期。参保人在2023年10月25日至12月31日期间参保缴费的，待遇享受期为2024年1月1日至2024年12月3日。续保人员在2024年1月1日至3月31日缴费的，自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起开始享受医保待遇，欠费期间的费用不予结算。2024年3月31日后缴费的，设定2个月的待遇享受等待期。等待期满后方可按照规定享受医保待遇。
符合参保范围但未按时参保的人员，也未在2023年10月25日至12月31日期间参保缴费的，自缴费到账起设定2个月的待遇等待期，待遇等待期结束后按照规定享受医保待遇。
(六)大学生以学校为单位办理参保登记造册，统一办理参保手续，大学生个人缴费部分由学校代扣代缴，并在集中缴费期内及时足额上缴医疗保险费。
三、缴费标准
(一)2024年度，我市城乡居民医疗保险个人筹资标准为440元(含长期护理险20元)。
(二)大学生参加城乡居民医疗保险个人筹资标准为300元(含长期护理险20元)。
(三)2023年12月31日已年满70周岁的老年人个人应缴费部分由政府全额补贴，参保人无需缴费。
(四)医疗救助对象参加我市城乡居民医疗保险的个人缴费部分，由医疗救助基金全额资助。
四、基本医疗待遇
(一)门诊待遇
1、参保人员(学生、儿童除外)在基层定点医疗机构享受门诊统筹待遇。
2、门诊统筹基金支付范围为:医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用(含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外)。
3、实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元、统筹基金补助比例为50%。镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为60%。
4、参保学生儿童享受门诊统筹待遇不受定点医疗机构级别限制，统筹基金补助比例为50%。在二级、三级医疗机构门诊就医每次起付标准30元。
5、一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为1200元，纳入家庭医生签约服务管理的参保人员提高至1800元。
(二)住院待遇
1、住院起付标准:三级医疗机构1500元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构300元。同一统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于1100元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于100元。
享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》《困难职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)按以上标准的50%执行。
2、参保人员在不同级别的定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例为:一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。80%，三级医疗机构70%。
同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额(含门诊医疗待遇)为25万元。
五、大病保险待遇
(一)大病保险筹资标准按照招投标结果和上级有关要求，由市医疗保障局公布。
(二)大病保险起付标准按上一年度全市居民人均可支配收入的50%左右确定。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，系统实时结算，就医刷卡时直接补助。低于10万元(含10万元)的部分，大病保险按60%支付:10万元以上的部分，按70%支付;上不封顶。
建档立卡低收入人口等医疗救助对象的大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各报销段报销比例提高10个百分点。
(三)下列医疗费用不纳人大病保险支付范围:
1、特殊医用材料超过医保支付标准的费用;
2、因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残(精神病人在不能辨认或控制自己行为时除外)等造成自身伤害发生的医疗费用，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用:
3、参保人员非正常转诊转院，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用;
4、个人先行支付比例为30%(含30%)以上的乙类药品(特药除外)、诊疗项目，其个人先行支付的医疗费用。
六、异地就医待遇
(一)参保人员在外地务工、经商、上学以及因其他情形长期驻外期间，应向参保地医疗保险经办机构备案，备案后待遇同市内。
(二)异地转诊人员市外住院起付标准为每次1800元，一二级医疗机构在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上下降5个百分点，三级医疗机构基金支付比例为60%。门诊待遇同市内。
(三)异地就医未办理备案的住院医疗费用，起付标准为每次1800元;一、二级医疗机构在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上下降20个百分点，三级医疗机构基金支付比例为45%。经审核，符合急诊抢救标准的医疗费用，按照市内就医享受待遇。
七、其他相关待遇
(一)参保人员的生育医疗费用纳人城乡居民医保基金支付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇，住院分娩享受住院医疗待遇。
(二)家庭病床起付标准和管理办法参照职工医保有关规定执行。起付标准以上属于城乡居民医保支付范围内的医疗费用，由统筹基金支付60%。
(三)医保支付范围内的特殊医用材料支付标准为:费用区间为单价<200元的，个人先行自付比例为0;费用区间为200<单价≤10000元的，个人先行自付比例为25%;费用区间为10000<单价≤30000元的，个人先行自付比例为35%;单价超过30000元的，30000元以下的部分个人先行自付比例为35%，30000元以上的部分统筹基金不予支付。
(四)符合高校管理规定的学生实习和寒暑假等不在校期间，大学生需在高校所在地之外住院的，可选择居住地的定点医疗机构就医。发生的政策范围内的住院和门特费用，统筹基金按参保地待遇标准予以支付。
对于生病的学生需要回原籍或到外地治疗的，应选择就医地定点医疗机构就医，在治疗的同时申请办理异地就医或转诊转院。
(五)参加城乡居民医保即可同步享受大病保险待遇，个人不需再行缴费。
(六)因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等造成自身伤害发生的医疗费用，按照政策规定应报销额的30%予以支付。精神病人规定应报销额的30%予以支付。精神病人在不能辨认或控制自己行为时的自杀、自残，按照正常标准予以支付。
(七)乙类中药饮片(含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外)个人先行自付比例为0。